Bitácora Transporte Asistencial Evento GAM-FO-121

📋

1.1 Información Institucional

Nombre de Quien Solicita el Servicio

Institución Que Autoriza

Número de Remisión

Tipo de Institución

Teléfono de Solicitud

Nivel Referencia

Desde

A

🗺️

1.2 Bitácora de Ruta

🏁 Salida

Municipio Salida

Lugar

Fecha Solicitud

Hora Solicitud

Fecha Salida Garaje

Hora Salida Garaje

📍 En el Origen / Lugar del Evento

Institución

Dirección

Municipio

Departamento

País

Km

Fecha Llegada al Evento

Hora Llegada al Evento

Fecha Hora Final del Evento

Hora Final del Evento

🏠 Llegada / Retorno

Municipio Retorno

Departamento

País

Km

Fecha Retorno Ambulancia

Hora Retorno

Fecha Llegada Garaje

Hora Llegada Garaje

👥

1.3 Funcionarios que Participan

N° Funcionarios

N° Otras Personas

Sistema de Comunicación

Nombres y Apellidos Completos	Cargo	Documento de Identidad	N° Carné Misión Médica	G.S.

🚑

1.5 Datos de la Ambulancia

Placa

Tipo y Modelo

Tipo de Servicio

📍

2. Información del Lugar del Evento

Nombre del Evento / Lugar

Dirección

Teléfono del Lugar

🏥

3. Información en Caso de Incidente con Personas

Nota de Enfermería

🫀 Signos Vitales

SPO2

F.R.

T.A.

F.C.

T°

👤

Nombres y Personal

Nombre legible quien diligencia (Funcionario MYTSALUD)

Personal Médico

Médico

Prof. Enfermería

Auxiliar Enf.

Otro

Nombre quien Presta el Servicio (Funcionario MYTSALUD)

Nombre quien Recibe el Servicio (Funcionario Institución)

✍️

Firmas Digitales

Firma con el mouse o el dedo. También puedes subir imagen PNG/JPG.

✍️ Firma Funcionario Ambulancia 📁 Subir

✍️ Firma quien Recibe Servicio (Institución) 📁 Subir

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Historial de Bitácoras de Evento

#	Remisión	Solicitante	Evento / Lugar	Placa	Fecha	Acciones