Bitácora de Transporte Asistencial GAM-FO-119

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Bitácora de Transporte Asistencial

Nuevo registro — GAM-FO-119 · MYT SALUD IPS

GAM-FO-119 · Versión 2.0

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1. Información Administrativa

Número de Remisión

Nombre de Quien Solicita el Servicio

Institución Que Autoriza

Tipo de Institución

Teléfono de Solicitud

Nivel de Referencia

Desde

🚑

1.4 Datos de la Ambulancia

Placa de la Ambulancia

Tipo y Modelo de Ambulancia

Tipo de Servicio

👨‍⚕️

Personal Médico

Médico

Prof. Enfermería

Aux. Enfermería

Conductor

🏁

SALIDA

Municipio Salida

Lugar

Fecha Solicitud

Hora Solicitud

Fecha Salida Garaje

Hora Salida Garaje

🏥

EN EL ORIGEN

Institución Origen

Dirección

Municipio

Departamento

País

Fecha Llegada Origen

Hora Llegada Origen

Fecha Salida con Paciente

Hora Salida con Paciente

🔄

EN INTERMEDIO (opcional)

Institución Intermedia

Dirección

Municipio

Departamento

País

Fecha Se Detiene

Hora Se Detiene

Fecha Entrega Intermedio

Hora Entrega Intermedio

Fecha Recibe Intermedio

Hora Recibe Intermedio

Fecha Sale Nuevamente

Hora Sale Nuevamente

🏁

EN EL DESTINO

Institución Destino

Dirección

Municipio

Departamento

País

Fecha Llegada Destino

Hora Llegada Destino

Fecha Entrega Destino

Hora Entrega Destino

🏠

LLEGADA / RETORNO

Municipio Retorno

Departamento

País

Fecha Retorno Ambulancia

Hora Retorno

Fecha Llegada Garaje

Hora Llegada Garaje

👥

1.2 Funcionarios que Participan en la Remisión

N° Funcionarios

N° Otras Personas

Sistema de Comunicación / Celular

Nombres y Apellidos Completos	Cargo	Documento de Identidad	Carné Misión Médica	G.S.

🧑‍🦽

2.1 Datos del Paciente

Nombres y Apellidos Completos

Tipo Doc.

N° Documento

Estado Civil

Edad

Sexo

Grupo Sanguíneo

EPS

Dirección

Teléfono

Ocupación

🧑‍🤝‍🧑

2.2 Datos del Acompañante

Nombres y Apellidos Completos

Tipo Doc.

N° Documento

Parentesco

Teléfono

Grupo Sanguíneo

🏥

2.3 Motivo de la Remisión y Estado del Paciente

Médico o Especialista

Motivo del Traslado

Diagnóstico 1 (DX)

Código DX 1

Diagnóstico 2 (DX)

Código DX 2

Resumen del caso / Por qué se remite

Cómo se recibe el paciente, estado general

Tratamientos o Dispositivos Médicos Ordenados en la Institución que Remite

Signos Vitales al Recibir

🫀 Signos Vitales

SPO2

F.R.

T.A.

F.C.

T°

🚑

4. Atención Durante el Traslado

N° Registros Notas Enfermería

Signos Vitales (resumen)

Control de Líquidos

N° Registros Evolución Médica

N° Registros Orden Médica

Formatos Adjuntos Entregados

Autorización Inst. Contratante Remisión Entidad Remisora Copia Documentos ID Registros Enfermería Registros Médicos

🏥

5. Estado del Paciente al Entregar

Cómo se entrega el Paciente, Estado general

🫀 Signos Vitales

SPO2

F.R.

T.A.

F.C.

T°

Recomendaciones u Observaciones

Documentos que Anexa la Institución

Nombre quien Entrega (Funcionario Amb. MYTSALUD)

Nombre quien Recibe (Institución)

✍️

Firmas Digitales

Firma con el mouse o el dedo (táctil). También puedes subir una imagen PNG/JPG de la firma.

Nombre Funcionario que Diligencia (MYTSALUD)

✍️ Firma Funcionario MYTSALUD 📁 Subir

El(a) suscrito(a)

CC Número

En representación de

Parentesco

✍️ Firma Familiar / Adulto Responsable 📁 Subir

✍️ Firma quien Entrega (Funcionario Amb. MYTSALUD) 📁 Subir